Los elementos mínimos que se emplean son el fonendoscopio, el tensiómetro, el martillo de reflejos, el equipo de órganos de los sentidos, los aplicadores, las esencias de diferentes olores, las sustancias para la percepción de sabores, los oclusores oculares, un diapasón, la carta de Snell, una linterna, un bajalenguas, elementos fríos, calientes, punzantes y suaves.

También se debe poseer habilidad en la técnica de la entrevista para obtener los datos que el paciente o su familia pueden proporcionar.

Para realizar la valoración física de la función neurológica se emplea la técnica de la observación permanente desde que el individuo entra a la consulta o desde que se lo identifica en la unidad. Si el paciente se encuentra hospitalizado, el examinador debe tener una gran capacidad de observación. Otra de las técnicas empleadas es la palpación, que permite obtener información sobre forma, tamaño, fuerza, sensibilidad, desplazamiento y vibraciones. Finalmente, mediante la técnica de medición se obtienen datos de cantidad, como la agudeza visual, la fuerza, el trofismo muscular y la actividad refleja.

Una vez se inicia la valoración se debe realizar una anamnesis para determinar la edad, el sexo, la ocupación, la procedencia, el estado civil, los nombres de los acudientes o la persona responsable, EPS a la que está afiliado, residencia actual, hábitos o costumbres dentro y fuera de casa, como recreación, deporte, interacción social; antecedentes personales, como enfermedades que el individuo haya sufrido o esté padeciendo; medicamentos que consuma habitualmente, bien sea medicados o automedicados, o si consume alguna sustancia psicoactiva; consumo de cigarrillo y alcohol; antecedentes de traumas, cirugías u hospitalizaciones anteriores; antecedentes importantes de la familia, bien sea materna o paterna; enfermedades crónicas o del sistema nervioso de uno de los miembros de la familia.

Como lo que se pretende es brindar un cuidado holístico al individuo, debemos tener en cuenta los efectores, es decir, valorar los modos psicosocial y fisiológico. A continuación se lleva a cabo la valoración de la función del rol, la interdependencia y el autoconcepto, ya que estos pueden suministrar elementos claves para analizar los mecanismos de enfrentamiento (cognitivo y regulador).

El modo psicosocial se determina por medio de los instrumentos de valoración familiar: el apgar familiar, el familiograma y el ecomapa, que muestran de manera general la funcionalidad de la familia del individuo valorado, así como las relaciones de este como miembro de una familia y la forma como interactúa con el medio que lo rodea.

Hay que ahondar en el concepto que él tiene de sí mismo, en cómo se siente su yo físico, ético, moral y espiritual; indagar sobre los roles que desempeña y sobre cómo se siente realizando cada uno de estos. Para complementar, se debe obtener información sobre la forma de relacionarse con los demás y la necesidad que tiene de los demás para convivir. No olvidar que esta información suministra datos importantes sobre la función neurológica, como memoria, juicio, emoción, raciocinio, afecto, aspectos que se valoran para establecer la capacidad intelectual del individuo.

Para organizar la información y continuar con la valoración de la función neurológica se debe seguir con el examen mental, en el cual se identifican los niveles de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio. Estos niveles son: consciente: el paciente responde coherentemente al llamado y el medio ambiente que lo rodea; somnolencia: el paciente despierta ante diversos estímulos, sus respuestas motrices y verbales son adecuadas, mentalmente aparece despejado, pero, al retirarse el estímulo, regresa a la somnolencia; confusión: el paciente presenta alteración de sus respuestas a los estímulos externos, no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo rodea, ni hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos; estupor: el paciente responde a estímulos dolorosos y táctiles, así como a estímulos auditivos fuertes, y puede responder a algunas preguntas o ejecutar órdenes sencillas; al retirarse el estímulo, entra nuevamente en letargo y con frecuencia presenta movimientos espontáneos; coma: este puede ser superficial o profundo; en el superficial hay reacción a estímulos dolorosos y respuestas a estímulos táctiles persistentes; puede responder emitiendo sonidos o quejándose; cuando cesa el estímulo vuelve al estado inicial. En el coma profundo, no hay respuesta a ningún estímulo, sino ligeras reacciones a estímulos muy dolorosos, como presión sobre las apófisis estiloides o por debajo del pabellón auricular; se presentan relajación muscular, arreflexia tendinosa, cutánea y pupilar, incontinencia de esfínteres y hasta respiraciones con periodos de apnea.

El siguiente paso es la valoración de la capacidad intelectual, considerada “como la capacidad de hacer abstracción, de usar símbolos y de valorar nuevas experiencias a la luz de experiencias pasadas”(3). Esta valoración necesariamente lleva a hacer un análisis del mecanismo de enfrentamiento, el subsistema cognitivo, para lo cual se valoran:

• La orientación. que depende de la memoria y la atención. Se debe indagar si el paciente sabe quién es él, cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra.

• La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o tarea, o el hecho de responder a las preguntas del entrevistador.

• La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o remoto; debe describir hechos históricos recientes y también hechos históricos o relevantes pasados.

• El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente y relevante del individuo al dirigirse a un objeto seleccionado; por ejemplo, con la pregunta ¿qué observa en el cuadro?

• El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente, como un episodio de llanto o de risa.

• El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos, como sumas o en su defecto identificando billetes.

• El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación pidiéndole que interprete, por ejemplo, un refrán.

• El lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente; tabién se evalúa la forma de pronunciar las palabras.

Con esto concluye la primera parte de la valoración neurológica.

El segundo paso consiste en la valoración de los pares craneales, donde además se involucra a los órganos de los sentidos. Algunos de estos pares craneales son sensitivos, otros motores y otros mixtos. Por lo tanto, de la valoración correcta de cada uno depende la identificación de las respuestas tanto efectivas como inefectivas del individuo.

El olfato, función a cargo del I nervio craneal (olfatorio), suele ser evaluado solamente después de un traumatismo de cráneo o cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior (p. ej., meningioma) o silos pacientes comunican una alteración en este sentido o del gusto. Se le pide al paciente que identifique los olores (p. ej., jabón, café, clavo) colocados delante de cada fosa nasal. El alcohol, el amoníaco y otros productos irritantes, que exploran los receptores nociceptivos del V nervio craneal (nervio trigémino), sólo se emplean si se sospecha un caso de simulación.

La evaluación de los pares o nervios craneales II (óptico), III (oculomotor o motor ocular común), IV (troclear o patético) y VI (abducens) supone la participación del sistema visual.

En el caso del II nervio craneal, la agudeza visual se evalúa mediante una tabla de Snellen para la visión de lejos y una manual para la visión cercana; se examina cada ojo por separado, mientras el ojo opuesto permanece tapado. La percepción de los colores se evalúa con las láminas seudoisocromáticas de Ishihara o las láminas de Hardy-Rand-Ritter, que contienen números o figuras encerrados en el medio de una superficie de puntos de color específicos. Los campos visuales se comprueban mediante la confrontación dirigida de los cuatro cuadrantes visuales. Se evalúa la respuesta pupilar directa y consensual (Ver también Diagnóstico). También se realiza el examen del fondo de ojo.

Para los nervios craneales III, IV y VI, se observa la simetría del movimiento, la posición ocular, la asimetria o caída de los párpados (ptosis) y las contracciones o el aleteo de los globos oculares o los párpados. Los movimientos extraoculares controlados por estos nervios se exploran pidiendo al paciente que siga un objeto en movimiento (p. ej., el dedo del examinaador, una linterna de bolsillo) por los cuatro cuadrantes (incluso a través de la línea media); esta prueba permite detectar el nistagmo y las parálisis de los músculos oculares. Se anota la presencia de anisocoria o las diferencias de tamaño pupilar en una habitación con luz tenue. Se evalúa la respuesta pupilar a la luz para detectar simetría y energía en la respuesta.

Para el nervio V (trigémino), se evalúan las 3 ramas sensitivas (oftálmica, maxilar, mandibular) utilizando un pinchazo para evaluar la sensibilidad facial y pasando una torunda de algodón contra la parte inferior o lateral de la córnea para evaluar el reflejo corneano. Cuando se pierde la sensibilidad facial, debe examinarse el ángulo de la mandíbula; la preservación de esta zona (inervada por la raíz espinal C2) sugiere un déficit del trigémino. Un parpadeo débil debido a la debilidad facial (p. ej., parálisis del VII nervio craneal) debe distinguirse de la disminución o ausencia de la sensibilidad corneana, frecuente en los que usan lentes de contacto. Normalmente, el paciente con debilidad facial siente la torunda de algodón a ambos lados, aun cuando el parpadeo esté disminuido. Las función motora del nervio trigémino se evalúa palpando los músculos maseteros mientras el paciente aprieta los dientes y al solicitarle que abra la boca contra resistencia. Si hay una debilidad del músculo pterigoideo, la mandíbula se desvía hacia ese lado cuando se abre la boca.

El VII nervio craneal (facial) se evalúa comprobando la debilidad hemifacial. La asimetría de los movimientos faciales suele resultar más evidente en el curso de una conversación espontánea, sobre todo cuando el paciente sonríe o, si está obnubilado, cuando hace una mueca al recibir un estímulo nocivo; del lado debilitado, el pliegue nasolabial se encuentra deprimido y la fisura palpebral está ensanchada. Cuando el paciente no tiene más que una debilidad facial inferior (es decir, si está conservada la capacidad para fruncir el ceño y cerrar los ojos), la afectación del VII par es central en lugar de periférica. El gusto de los dos tercios anteriores de la lengua puede explorarse depositando soluciones dulces, ácidas, saladas y amargas con un hisopo de algodón, primero de un lado de la lengua y luego del otro. La hiperacusia puede detectarse cuando se coloca un diapazón vibrando próximo a la oreja.

Dado que el VIII nervio craneal (vestibulococlear, acústico, auditivo) transporta información auditiva y vestibular, su evaluación entraña comprobar la audición.

Los nervios craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) suelen evaluarse juntos. Se presta atención a la simetría en el ascenso del paladar. Con un depresor lingual, se tocan los dos lados posteriores de la faringe y se observa la simetría del reflejo nauseoso; la ausencia bilateral de dicho reflejo es frecuente entre los individuos sanos y puede no tener importancia. En un paciente intubado arreactivo, la aspiración por el tubo endotraqueal normalmente desencadena tos. Si se advierte una ronquera, por lo general hay que inspeccionar las cuerdas vocales. Su presencia aislada (con reflejo nauseoso y elevación del paladar normales) debería motivar la búsqueda de lesiones (p. ej., linfoma mediastínico, aneurisma de aorta) que compriman el nervio recurrente laríngeo.

El nervio craneal XI (espinal accesorio) se evalúa mediante el examen de los músculos inervados por éste. Para el esternocleidomastoideo, se pide al paciente que gire la cabeza en contra de la resistencia ofrecida por la mano del explorador a la vez que se palpa el músculo activo (el del lado contrario al giro de la cabeza). Para el trapecio superior, se solicita al paciente que eleve los hombros contra la resistencia que ofrece el explorador.

El nervio craneal XII (hipogloso) se valora pidiendo al paciente que saque la lengua e inspeccionando la presencia de atrofia, fasciculaciones y debilidad (la desviación se produce hacia el lado de la lesión).

En el tercer paso se valoran:

• La función motriz, que es definida como la organización neurológica del movimiento e involucra la movilidad física, la marcha, la coordinación de todos los movimientos del individuo y el sincronismo.

Hay que efectuar una exposición total de las extremidades y la cintura escapular y, a continuación, proceder a su inspección para detectar atrofia, desarrollo asimétrico, fasciculaciones, miotonía, temblor y otros movimientos involuntarios, que incluyen corea (movimientos breves en sacudidas), atetosis (movimientos continuos sinuosos) y mioclonías (contracciones musculares en forma de descarga). La flexión y extensión pasivas de los miembros en un paciente relajado aportan información sobre el tono muscular. La disminución de la masa muscular indica atrofia, pero a veces no resulta evidente si aparece en ambos lados o en músculos grandes u ocultos en la profundidad, a menos que el proceso esté ya avanzado. En el anciano, es frecuente la pérdida de cierto volumen muscular. La hipertrofia se produce cuando un músculo debe funcionar con mayor intensidad para compensar la debilidad de otro; en cambio, la seudohipertrofia corresponde a la sustitución del tejido muscular por un exceso de tejido conectivo o de sustancias almacenadas.

Las fasciculaciones (sacudidas irregulares breves y finas del músculo visibles debajo de la piel) son de relativa frecuencia. Aunque pueden ocurrir en el músculo normal, sobre todo en los músculos de la pantorrilla de los ancianos, las fasciculaciones suelen indicar lesiones de la neurona motora inferior (p. ej., desnervación o lesión y regeneración nerviosa). La miotonía (reacción lenta del músculo después de una contracción sostenida o la percusión directa del músculo) indica distrofia miotónica y puede demostrarse por la incapacidad de abrir rápidamente una mano cerrada. El aumento de la resistencia seguido por la relajación (fenómeno de la navaja de muelle) y la espasticidad indican lesiones de la neurona motora superior. La rigidez en caño de plomo, a menudo con rueda dentada, sugiere un trastorno de los ganglios basales.

• Fuerza muscular:  Los pacientes que comunican debilidad pueden indicar cansancio, torpeza o verdadera debilidad muscular. Por lo tanto, el examinador debe definir la característica precisa de los síntomas, que incluyen la localización exacta, el momento de aparición, los factores desencadenantes y atenuantes, y los signos y síntomas asociados (ver Debilidad). Se inspeccionan las extremidades para buscar debilidad (cuando se extiende una extremidad debilitada, se desvía hacia abajo), el temblor y otros movimientos involuntarios. Se evalúa la fuerza de los grupos musculares específicos oponiéndole una resistencia y comparando un lado del cuerpo con el otro. Sin embargo, el dolor puede impedir un esfuerzo completo durante el examen de la fuerza. En el caso de la debilidad histérica, la resistencia al movimiento puede ser normal al principio, seguida por una brusca disminución.

Cuando la debilidad es sutil, puede estar indicada por una disminución del balanceo del brazo, una desviación en pronación del brazo extendido, la disminución del uso espontáneo de una extremidad, una pierna en rotación externa, la lentitud que afecta a los movimientos alternantes rápidos o el deterioro de la destreza fina (p. ej., capacidad para ajustarse el cinturón, abrir un alfiler de seguridad o extraer una cerilla de su caja). La debilidad motora sutil a menudo puede ser detectada con la prueba de Tiller o de mini-Tiller. Con cada mano, el paciente cierra el puño (en la prueba de Tiller) o cierra el puño con el dedo índice extendido (en la prueba de mini-Tiller) y luego rota uno alrededor del otro. La extremidad más débil queda fija en el espacio mientras que la más fuerte gira a su alrededor.

Debe detereminarse el grado de fuerza. En la actualidad, se utiliza de manera universal la escala siguiente, desarrollada originariamente por The Medical Research Council del Reino Unido:

0: ausencia de contracción muscular visible

1: contracción muscular visible con movimiento mínimo o sin él

2: movimiento de la extremidad cuando se elimina la gravedad

3: movimiento contra la gravedad pero sin resistencia

4: movimiento contra la resistencia opuesta por el examinador

5: fuerza completa

El problema de esta escala y de cualquiera similar es la gran gama posible que cabe entre los grados 4 y 5. La fuerza distal puede ser medida de forma semicuantitativa con un ergómetro manual o con un manguito de TA insuflado que presiona el paciente.

Las pruebas funcionales normalmente ofrecen un cuadro mejor de la relación entre la fuerza y la discapacidad. Cuando el paciente realiza diversas maniobras, se anotan las deficiencias y se cuantifican en la medida de lo posible (p. ej., el número de flexiones de las piernas o de escalones subidos). El proceso de levantarse cuando uno está en cuclillas o de subirse sobre una silla explora la fuerza de la parte proximal de la pierna; la marcha sobre los talones y sobre la punta de los dedos explora la fuerza distal. La necesidad de ayudarse con los brazos para incorporarse de una silla indica una debilidad del cuádriceps. La oscilación del tronco cuando se quiere mover los brazos indica una debilidad de la cintura escapular. Si para alzarse de la posición de decúbito supino se gira al decúbito prono, se pone de rodillas y se recurre a las manos para trepar sobre los muslos hasta adoptar con lentitud la bipedestación (signo de Gowers), esto sugiere una debilidad de la cintura pelviana.

• El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o en la forma de manipular elementos, en la posición de las extremidades, en el relieve de las masas musculares, en la consistencia de los músculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los movimientos; las respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía.

• El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor manera de descubrir su disminución o aumento es midiendo simétricamente los músculos de las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los músculos del hemisferio dominante, dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe ser mayor de un centímetro.

• Marcha, postura y coordinación

La marcha, la postura y la coordinación normales requieren la integridad de las vías motoras, vestibulares y propioceptivas. Una lesión en cualquiera de ellas produce un déficit característico: la ataxia cerebelosa exige un aumento de la base de sustentación para lograr la estabilidad, la caída del pie produce una marcha en "steppage" (elevación de la pierna más alto de lo normal para evitar que el pie choque con las irregularidades del terreno), la debilidad de los músculos pelvianos produce una marcha de pato, y la pierna espástica causa una marcha en tijeras con circunducción. Los pacientes con un defecto de la propiocepción deben observar constantemente la colocación de sus pies para no tropezar ni caerse. La coordinación debe examinarse mediante las maniobras índice-nariz o talón-rodilla, que ayudan a detectar movimientos atáxicos.

Reflejos

El examen de los reflejos osteotendinosos (de estiramiento muscular) evalúa los nervios aferentes, las conexiones sinápticas con la médula espinal, los nervios motores y las vías motoras descendentes. Las lesiones de la neurona motora inferior (p. ej., las que afectan las células del asta anterior, la raíz espinal o el nervio periférico) disminuyen los reflejos; las lesiones de la neurona motora superior (es decir, los trastornos ajenos a los ganglios basales situados en cualquier punto por encima de la célula del asta anterior) aumentan los reflejos (ver Trastornos de la neurona motora).

Los reflejos evaluados incluyen el bicipital (inervado por C5 y C6), el braquiorradial (a cargo de C6), el tricipital (a cargo de C7), el cuadricipital rotuliano (a cargo de L4) y el aquíleo (a cargo de S1). Se anota cualquier aumento o disminución asimétricos. Puede emplearse la maniobra de Jendrassik para potenciar los reflejos hipoactivos: el paciente junta las manos cerradas y tira con fuerza para separarlas mientras se le percute un tendón en el miembro inferior. Como alternativa, el paciente puede juntar las piernas una contra otra, mientras se percute el tendón de la extremidad superior.

El leve roce en los 4 cuadrantes del abdomen debería producir un reflejo abdominal superficial. La disminución de este reflejo puede deberse a una lesión central, obesidad o a laxitud de los músculos esqueléticos (p. ej., después de un embarazo); su ausencia puede indicar una lesión de la médula espinal.

Los reflejos patológicos (p. ej., de Babinski, Chaddock, Oppenheim, de chupeteo, búsqueda, de prensión) son reversiones a respuestas primitivas e indican una pérdida de inhibición cortical.

Los reflejos de Babinski, Chaddock y Oppenheim evalúan la respuesta plantar. La respuesta normal del reflejo es la flexión del dedo gordo. Una respuesta anormal es más lenta y consiste en la extensión del dedo gordo y la separación en abanico de los demás dedos del pie y, a menudo, la flexión de la rodilla y la cadera. Esta reacción es de origen reflejo medular y señala la desinhibición medular debida a una lesión de la neurona motora superior. Para obtener el reflejo de Babinski, se roza con firmeza la parte lateral de la planta del pie desde el talón hasta la base de los dedos con un bajalenguas o el extremo de un martillo de reflejos. El estímulo no debe ser dañino; tampoco debe llevarse sobre una zona demasiado medial en la planta del pie, porque sin querer puede provocar un reflejo de prensión primitivo. En los pacientes más susceptibles, la respuesta refleja puede quedar enmascarada por la retirada voluntaria del pie; este problema no existe al explorar los reflejos de Chaddock o de Oppenheim. En el primer caso, se acaricia la parte lateral del piel con un instrumento romo, desde el maléolo lateral hasta el dedo pequeño. Para el reflejo de Oppenheim, se roza con firmeza la parte superior de la tibia, pasando los nudillos desde la zona que queda inmediatamente por debajo de la rótula hasta el pie.

El reflejo del hociqueo está presente cuando se frunce la boca al dar golpecitos en los labios con un depresor lingual.

El reflejo de búsqueda está presente cuando, al acariciar la parte lateral del labio superior, se produce un movimiento de la boca hacia el estímulo.

El reflejo de prensión está presente cuando, al rozar suavemente la palma de la mano del paciente, éste flexiona los dedos y agarra el dedo del examinador.

El reflejo palmomentoniano está presente cuando, al rozar la palma de la mano, se produce la contracción del músculo mentoniano homolateral en el labio inferior.

El signo de Hoffmann está presente cuando, al rozar la mano del tercer o el cuarto dedo, se genera una flexión involuntaria de la falange distal del pulgar y el índice.

Para evaluar el signo de la glabela, hay que golpear suavemente la frente con el fin de provocar un parpadeo; en general, cada uno de los 5 primeros golpes induce un único parpadeo, luego el reflejo se fatiga. El parpadeo persiste en los pacientes con disfunción cerebral difusa.

La exploración del clono (alternancia veloz y rítmica de la contracción y relajación musculares producidas por el estiramiento pasivo súbito del tendón) se efectúa mediante la dorsiflexión del pie a nivel del tobillo. El clono sostenido indica un trastorno de la neurona motora superior.

Los reflejos esfinterianos pueden evaluarse durante el examen rectal. Para evaluar el tono del esfínter (a fin de explorar los niveles de la raíces nerviosas S2 a S4), el examinador introduce un dedo enguantado en el recto y le pide al paciente que lo apriete. Como alternativa, se roza suavemente la región perianal con una torunda de algodón; la respuesta normal es la contracción del esfínter anal externo (reflejo de contracción anal). Habitualmente, el tono rectal disminuye en los pacientes con una lesión medular aguda o un síndrome de cola de caballo.

Para el reflejo bulboesponjoso, que evalúa los niveles S2 a S4, se golpea el dorso del pene; la respuesta normal es la contracción del músculo bulboesponjoso.

Para el reflejo cremasteriano, que evalúa el nivel L2, se roza la zona justo por debajo del pliegue inguinal; la respuesta normal consiste en la elevación del testículo homolateral.

• Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estímulo sensorial específico. Entre estos tenemos los tendinomusculares, consistentes en el estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene golpeando el tendón del músculo cerca de su inserción; la respuesta es el rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su valoración se representa por medio de cruces, que van desde reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo “clonus” (cuatro cruces).

Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la superficial y la profunda.

La mejor prueba para detectar una pérdida sensitiva consiste en pinchar suavemente el rostro, el torso y las 4 extremidades con un alfiler; se pregunta al paciente si percibe igual el pinchazo de ambos lados y si la sensación es roma o punzante. El alfiler debe ser descartado después de su uso para evitar la transmisión potencial de trastornos por vía sanguínea (p. ej., infección por HIV, hepatitis).

Se evalúa la función cortical solicitando al paciente que identifique un objeto familiar (p. ej., una moneda, una llave) colocados en la palma de la mano (estereognosia) y los números escritos sobre la palma (grafestesia) y distinga entre 1 y 2 puntos localizados muy próximos y simultáneos en los pulpejos de los dedos (discriminación de dos puntos).

La sensibilidad térmica puede explorarse con un diapasón frío, una de cuyas ramas se calienta frotándola con la palma del examinador o con tubos de ensayo que contengan agua fría y caliente.

El sentido de posición se explora moviento las falanges distales de los dedos de la mano del paciente, luego los dedos de los pies, hacia arriba o hacia abajo, algunos grados. Si el paciente no puede identificar estos desplazamientos con los ojos cerrados, se comprueban los movimientos hacia arriba y hacia abajo de articulaciones más grandes antes de evaluar las articulaciones más proximales siguientes (p. ej., explorar los tobillos cuando no se percibe el movimiento de los dedos del pie). La seudoatetosis consiste en unos movimientos sinuosos y reptantes involuntarios de una extremidad que son el resultado de una pérdida grave del sentido de posición; las vías motoras, incluidas las de los ganglios basales, están preservadas. El encéfalo es incapaz de detectar dónde se encuentra la extremidad en el espacio, por lo que se mueve por su cuenta y el paciente debe utilizar la visión para controlar sus desplazamientos. De forma habitual, cuando cierra los ojos no consigue localizar el miembro en el espacio. La imposibilidad de permanecer de pie con los pies juntos y los ojos cerrados (prueba de Romberg) indica un deterioro del sentido de posición en los miembros inferiores. Cuando se presenta una enfermedad cerebelosa, el paciente se para con los pies separados pero tan próximos entre sí como sea posible sin caerse y sólo entonces cierra los ojos. Rara vez, un resultado positivo se debe a una pérdida bilateral grave de la función vestibular (p. ej., toxicidad por aminoglucósidos).

Para explorar la sensibilidad vibratoria, el examinador coloca un dedo debajo de la articulación interfalángica distal del paciente y presiona la parte superior de la articulación con un diapasón que vibra a 128 ciclos luego de darle un golpe suave. El paciente debería notar el final de la vibración más o menos al mismo tiempo que el explorador, que lo percibe a través de la articulación citada.

Para explorar el tacto fino, puede emplearse una torunda de algodón.

Cuando la sensibilidad está alterada, el patrón anatómico sugiere la localización de la lesión:

Distribución en bota y en guante: los nervios periféricos distales

Distribución en un único dermatoma o una única rama nerviosa: nervios aislados (mononeuritis múltiple) o raíces nerviosas (radiculopatía)

Disminución de la sensibilidad por debajo del nivel dermatómico: médula espinal

Pérdida de sensibilidad en silla de montar: cola de caballo

Patrón cruzado de cara-cuerpo: tronco del encéfalo

Hemihipoestesia: cerebro

Hemihipoestesia con línea media: tálamo o funcional (psiquiátrico)

La localización de la lesión se confirma determinando si la debilidad motora o los cambios reflejos siguen un patrón similar. Los déficits focales sensitivos, motores y reflejos en una extremidad sugieren lesiones del plexo braquial o pelviano.

Se explorarán:

Sensibilidad subjetiva. Se hace manifiesta en forma espontánea. Se explora mediante la anamnesis.

Sensibilidad objetiva. En esta se manifiestan algunas sensaciones luego que el médico ejerce estímulos específicos según una técnica determinada.

   Recomendaciones para llevar a cabo una buena exploración de la sensibilidad objetiva:

Acordar la forma en que expresará la sensación a los estímulos aplicados. Se debe obtener buena atención por parte del paciente.

Eviatr que el paciente vea la exploración (cerrar los ojos, etc.).

Realizar estudio detallado de la misma, si es posible repetir la exploración.

   Se explorarán entonces:

Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil.

El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. se puede utilizar el compás de Weber, permitiendo conocer la capacidad de separar dos estímulos táctiles distintos.

Sensibilidad dolorosa.

Se usa la punta de una aguja o si se dispone de él, un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil.

Sensibilidad térmica.

Aquí se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.

   De haber alteraciones en la sensibilidad,se delimitarán las zonas afectadas trazando en la piel con lápiz dermográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

Sensibilidad profunda:

Sensibilidad a la presión (barestesia).

Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad.

Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia).

Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.

Sensibilidad vibratoria (palestesia).

Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea.

Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia).

Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición (usar el hallux o el pulgar).

Sensibilidad dolorosa profunda.

Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de Aquiles).

Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia):

Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz, etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que finalmente de el nombre del objeto.

Sensibilidad visceral:

Se explora mediante la compresión de la tráquea, del testículo, del epigastrio, de las mamas, de la vejiga (cateterizándola e inyectando líquido en su interior, se povocará micción con 120 a 150cc).

Síndromes Sensitivos

1) Lesiones del lóbulo parietal. Hay en particular pérdida de la sensibilidad profunda en el hemicuerpo contrario a la lesión, a saber: a) astereognosis, incapacidad para identificar un objeto; b) anosognosia, incapacidad para reconocer el miembro afectado; c) pérdida de la sensibilidad discriminatoria. Para averiguar la nosognosia se le pide al individuo, por ejemplo, que levante el miembro indicado y alzará el contrario o ignora la orden.

2) Pérdida de la ensibilidad talámica. Produce extinción o disminución de la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo con dolor leve o severo, continuo o discontinuo.

3) Pérdida de la sensibilidad del tallo cerebral: El carácter más importante es la supresión de la sensibilidad de los miembros del mismo lado y de la motricidad en los contrarios. En la cara la pérdida de la sensibilidad dolorosa es del lado contrario a lo que ocurre en los miembros.

4) Pérdida de la sensibilidad medular. Los trastornos más frecuentes se deben a sección medular completa, hemisección. También, a la siringomelia que se caracteriza por cavidades llenas de líquido en la médula espinal, consecutivas a traumatismos, hemorragias, tumores. Los síntomas son trastornos sensitivos y motores que varían según el sitio.

5) Trastornos sensitivos por lesiones en las raíces de los nervios. El síntoma predominante es el dolor por lo general irradiado. Las causas más frecuentes son las discopatías intervertebrales.

6) Alteraciones sensitivas por lesión de los nervios periféricos. Puede tratarse de uno solo, mononeuropatía, o de varios, polineuropatías. Habrá un área con hipoestesia u, ocasionalmente, hiperestesia, a lo largo del nervio comprometido. La causa más frecuente es la compresión del nervio.

7) Alteraciones sensitivas por compromiso múltiple. Se caracterizan por parestesia y debilidad muscular de la región comprometida. Por lo general se trata de polineuropatías secundarias a trastornos metabólicos, provocados por diabetes, uremia, enfermedades inmunológicas (colagenosas), síndromes paraneoplásicos, intoxicación por el plomo. En el síndrome de Gullain Barret hay hipoestesia, “anestesia en guante”, disminución de la sensibilidad vibratoria, dolorosa y térmica y del sentido de la posición.

8) La parestesia de Berger consiste en sensaciones anormales en los miembros inferiores de los adolescentes, asociadas con debilidad de los mismos, sin síntomas objetivos, La meralgia parestésica es una afección caracterizada por diversos trastornos sensitivos en la región inervada por el nervio fémoro-cutáneo externo, que varía desde la simple hiperestesia hasta la anestesia total. Se presenta en el curso de una enfermedad infecciosa aguda, en la diabetes y en la intoxicación por plomo o alcohol.

La valoración neurológica nos permite identificar fácilmente los estímulos y las respuestas y, por lo tanto, analizar en forma completa los mecanismos de enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición, ya que, gracias al conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente de sus propios problemas de adaptación, este puede contribuir a mejorarlos e involucrarse por medio del autocuidado.

Para la enfermera, la planeación del cuidado se fundamenta en lo encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio del individuo, su familia y las personas que lo rodean. Igualmente, la valoración le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado, buscando su efectividad.

BIBLIOGRAFIA

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